Zaburzenia zachowania



Unsplashed background img 1

Dziecko zachowujące się w sposób nieakceptowany społecznie może zostać ocenione jako niegrzeczne i źle wychowane, ale może być także potraktowane, jako osoba z poważnymi zaburzeniami, które znajdują swe miejsce w klasyfikacji chorób i zaburzeń psychicznych. Czy istnieje różnica pomiędzy jednym (zaburzeniem zachowania) a drugim (zaburzeniami zachowania) i jak ją rozpoznać, aby nie krzywdzić, lecz pomóc? Zaburzenia zachowania (CD - conduct disorder) stanowią złożony zespół problemów emocjonalnych oraz dotyczących ogólnego postępowania dzieci i młodzieży. Dziecko z CD ma poważne trudności z opanowaniem i przestrzeganiem zasad moralnych oraz zachowaniem się w sposób akceptowany społecznie. Nie uznaje autorytetu dorosłych, nie respektuje podstawowych reguł życia społecznego, przejawia zachowanie agresywne, które zagraża zdrowiu fizycznemu innych osób, często niszczy przedmioty stanowiące jego własność, jak również należące do innych, okłamuje, kradnie, wychodzi z domu i nie dociera do szkoły, zdarzają mu się także ucieczki w nieznane na okres dłuższy niż kilka godzin. Przez innych oceniane jest raczej jako chuligańskie, zbuntowane niż jako chore czy zaburzone umysłowo, choć na pewno wymagające pomocy. Przypuszcza się, iż przyczyną takich zaburzeń jest kombinacja aberracji genetycznych oraz czynników środowiskowych. Postępowanie lecznicze powinno obejmować terapię behawioralno-poznawczą oraz systemową, a także farmakoterapię.

Diagnoza

Zaburzenia zachowania są rozpoznawane w przypadku, gdy charakterystyczny dla dziecka wzorzec aspołecznego postępowania powtarza się wielokrotnie, wykazuje cechy stałości i dotyczy poważnego naruszania praw innych ludzi oraz łamania norm społeczno-etycznych. Ponadto trzy lub więcej specyficznych zachowań (z grup podanych niżej) było obserwowanych w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy, a przynajmniej jedno z aspołecznych zachowań wystąpiło w ciągu minionych sześciu miesięcy. Zaburzenia w zachowaniu dziecka wpływają niekorzystnie na jego funkcjonowanie w wielu dziedzinach życia, tj. w kontaktach interpersonalnych z osobami znanymi i obcymi, osiągnięciach szkolnych i innych rodzajach aktywności.

Rodzaje zaburzeń zachowania

Wśród zaburzeń zachowania można wyodrębnić kilka zróżnicowanych typów. W klasyfikacji DSM-IV występują zaburzenia zachowania wyróżnione ze względu na wiek ujawnienia się problemów oraz stopień nasilenia objawów.

Typ dziecięcy - ten typ zaburzeń zachowania zostaje zapoczątkowany w dzieciństwie i obejmuje zaburzenia ujawnione przed 10 rokiem życia dziecka. Dzieci z tym rodzajem zaburzeń zachowania to głównie chłopcy. Często ujawniają oni agresję fizyczną, wchodzą w konflikty z rówieśnikami, kończące się bójkami. Są aroganccy, nieposłuszni, ignorują zalecenia dorosłych, kłócą się z nauczycielem i rodzicami, obrażają ich. Używają wulgarnego słownictwa. Często tracą panowanie nad sobą, nawet z powodu bodźca o niewielkiej sile. Celowo wykonują czynności, które denerwują i rozdrażniają innych. Dzieci te ujawniają pełny zespół objawów zaburzonego zachowania przed wkroczeniem w okres dojrzewania. Jest wysoce prawdopodobne, iż zachowania te nasilą się w dalszych okresach rozwoju, mogą stać się podstawą osobowości antyspołecznej.

Typ adolescencyjny - ten typ zaburzeń zachowania zostaje zapoczątkowany w okresie dojrzewania. Jest to zespół zachowań, które ujawniają się dopiero po 10 roku życia dziecka. Osoby te przejawiają znacznie rzadziej agresywne zachowania, niż to ma miejsce w dziecięcym typie zaburzeń. Zwykle mają zadowalające relacje z rówieśnikami, a zaburzenia dotyczą głównie kradzieży, wagarów i łamania reguł społecznych. Występują one równie często u obu płci.

Łagodne zaburzenia zachowania - są rozpoznawane, gdy postępowanie dziecka czy młodego człowieka prowadzi do pomniejszego naruszenia prawa i nie powoduje silnego zagrożenia zdrowia i życia innych osób. Jest jednak uciążliwe, odbiega od przyjętych norm i spełnia kryteria diagnostyczne, zawarte w DSM-IV.

Umiarkowane zaburzenia zachowania - to termin używany w odniesieniu do zaburzeń emocjonalnych i społecznych w znacznym stopniu groźnych dla otoczenia i stanowiących zagrożenie dla zdrowia fizycznego ludzi i zwierząt.

Nasilone zaburzenia zachowania - są rozpoznawane, gdy wszystkie kryteria diagnostyczne zawarte w DSM-IV są spełnione, a ich występowanie ze szczególnie dużą intensywnością i różnorodnością objawów z poszczególnych grup, jest obserwowane w postępowaniu dziecka czy młodego człowieka.

Dzieci z zaburzeniami zachowania wykazują wiele innych, towarzyszących zakłóceń rozwojowych, które mogą stanowić jedną z przyczyn CD. Do najczęściej wymienianych zaburzeń należy zespół nadaktywności psychoruchowej z zaburzeniami uwagi (ADHD). Jednak nie wszystkie dzieci z tym zespołem wykazują zaburzenia zachowania w rozumieniu klinicznym. Jak wykazały badania Biederman et al. (1991), 80% badanych dzieci z ADHD posiadało nadal manifestowane w okresie adolescencji objawy nadaktywności psychoruchowej, a około 60% z nich wykazywała zaburzenia zachowania o różnym nasileniu. Badania Klein i Mannuzza (1991) ujawniły, iż 75% dzieci z ADHD wykazuje problemy wychowawcze, w tym 50% to zaburzenia zachowania (CD), a 21% zachowania antyspołeczne.

Geneza zaburzeń zachowania

Hipoteza dysregulacji neurologicznej - wysoki odsetek współwystępowania zaburzeń zachowania z zaburzeniami uwarunkowanymi zakłóceniem regulacji neurologicznej, takimi jak ADHD czy zespół Tourette’a, sugeruje, iż przyczyna problemów z zachowaniem może być we wszystkich wymienionych zespołach ta sama. Istnieje przypuszczenie, że zakłócona jest wówczas biochemiczna równowaga pomiędzy neurotransmiterami: dopaminą, serotoniną oraz noradrenaliną, odpowiedzialną za procesy samokontroli. Podwyższony poziom testosteronu wpływający na nasilenie zachowań agresywnych może również sugerować udział tego czynnika w powstawaniu problemów typu CD. Kliniczne dane zawierają informacje, iż farmakoterapia ADHD powoduje osłabienie intensywności towarzyszących zaburzeń w zachowaniu. Istnieje jednak potrzeba prowadzenia bardziej precyzyjnych badań, które pomogą w wyjaśnieniu mechanizmu omawianych zależności. Powstaje bowiem pytanie, czy farmakoterapia wpływa bezpośrednio na osłabienie bądź nawet wygaśnięcie zaburzeń zachowania towarzyszących ADHD, czy też prowadzi do poprawienia procesów uwagi i redukcji nadaktywności, powodującej podniesienie samooceny, a w dalszej konsekwencji także pozytywną zmianę postępowania.

Hipoteza czynników biologicznych - zwraca uwagę na rolę wrodzonych uwarunkowań, determinujących sposób reagowania w określonych sytuacjach. Należą tu takie czynniki konstytucjonalne, jak np. stopień równowagi pomiędzy procesami pobudzenia i hamowania, ich ruchliwość i siła, typ układu nerwowego warunkujący rodzaj temperamentu, jego aktywność i reaktywność pozostającą w relacji z zapotrzebowaniem na stymulację. Jednak z badań wynika, iż związki pomiędzy tymi czynnikami a występowaniem zaburzeń zachowania, słabną wraz z wiekiem badanej populacji. Ważnym czynnikiem mogącym wzmacniać analizowane relacje, jest społeczny kontekst, tzn. sposób reagowania rodziców na działania dziecka.

Hipoteza psychofizjologiczna - zakłada istnienie zależności pomiędzy zakłóconym funkcjonowaniem płatów czołowych oraz niektórych struktur układu limbicznego (np. ciała migdałowatego), odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg procesów emocjonalnych, ich ekspresję i odbiór, a także regulujących procesy kontroli.

Hipoteza uwarunkowań genetycznych - badania nad bliźniętami wykazały obecność silniejszej korelacji między antyspołecznymi zachowaniami w parach monozygotycznych niż dwujajowych. Z drugiej jednak strony, badacze podkreślają, że mimo związku pomiędzy działaniami kryminalnymi rodziców a zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia zaburzeń zachowania u dzieci - w ich rozwoju rola czynników genetycznych jest znikoma.

Koncepcja przyczyn psychologicznych i środowiskowych jest najczęściej wymienianą w literaturze propozycją wyjaśnienia uwarunkowań CD. Nierozwikłane problemy małżeńskie, częste i intensywne konflikty pomiędzy rodzicami, zmiany opiekunów dziecka, brak stabilizacji sytuacji życiowej i ekonomicznej, kłopoty finansowe rodziny to czynniki korelowane z zaburzeniami zachowania.

Specjalistyczna pomoc

Specjalistyczna opieka w przypadku zaburzeń zachowania powinna obejmować cały system, w którym wzrasta dziecko, a zatem rodzinę, szkołę oraz oczywiście osobę sprawiającą problemy wychowawcze. Podejście systemowe w połączeniu z elementami terapii poznawczo-behawioralnej zawiera wiele rodzajów oddziaływań.

Terapia dziecka z CD ukierunkowana jest na rozwój i kształcenie podstawowych umiejętności psychospołecznych, zdolności do samokontroli oraz przyjaznych sposobów prowadzenia komunikacji. Ma na celu rozwijanie zachowań adaptacyjnych oraz opanowanie technik kontroli własnych emocji, a także umiejętności ich identyfikacji i świadomości ich źródeł.

Interwencja rodzinna polega przede wszystkim na udzieleniu rodzicom wsparcia z powodu zakłóceń w funkcjonowaniu systemu, w którym dziecko z zaburzeniami zachowania często stanowi najsłabsze ogniwo. Pomoc rodzicom w rozwiązaniu ich osobistych problemów jest niejednokrotnie jednym z pierwszych zadań terapeutycznych. Ponadto w ramach terapii behawioralnej są oni wyposażani w wiedzę i umiejętności stosowania skutecznych metod wychowawczych, efektywnej komunikacji z dzieckiem oraz strategii negocjacyjnych, przydatnych w rozwiązywaniu wielu problemów.

Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)

Grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością. Mogą występować inne nieprawidłowości. Dzieci z zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i impulsywne, skłonne do wypadków. Popadają w kłopoty z dyscypliną raczej z powodu bezmyślnego łamania zasad, niż z powodu przemyślanego nieposłuszeństwa. Ich stosunki z dorosłymi są często pozbawione dystansu, brak im normalnej ostrożności i rezerwy. Są niepopularne wśród innych dzieci i mogą być izolowane. Często pojawia się osłabienie funkcji poznawczych i specyficzne opóźnienia zarówno w rozwoju ruchów jak i mowy. Wtórne komplikacje obejmują zachowania aspołeczne oraz niską ocenę własnej wartości.

Zaburzenia zachowania

Zaburzenia te charakteryzują się uporczywym i powtarzającym się wzorcem aspołecznego, agresywnego i buntowniczego zachowania. Zachowanie takie powinno prowadzić do poważnego naruszenia adekwatnych dla wieku oczekiwań społecznych. Musi więc być czymś więcej niż tylko zwykłą dziecięcą złośliwością i młodzieńczym buntem oraz mieć względnie trwały charakter (sześć miesięcy lub dłużej). Cechy zaburzonego zachowania mogą być również przejawem innych zaburzeń psychicznych, w tych przypadkach należy preferować pierwotne rozpoznanie. Często współwystępują zaburzenia emocjonalne lub hiperkinetyczne.

Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego

Zaburzenie to przejawia się zachowaniami aspołecznymi i agresywnymi (a nie jedynie buntowniczymi i niszczycielskimi), które ograniczają się całkowicie lub prawie całkowicie do domu rodzinnego i interakcji z rodzicami lub rodzeństwem albo najbliższymi domownikami.

Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji

Zaburzenie to charakteryzuje się współistnieniem utrwalonych aspołecznych i agresywnych zachowań a nie tylko zachowaniem opozycyjnym, buntowniczym i niszczycielskim), z towarzyszącymi, bardzo nieprawidłowymi, relacjami z innymi dziećmi. 

Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji

Zaburzenie to odznacza się utrwalonymi zachowaniami aspołecznymi lub agresywnymi, a nie jedynie zachowaniem opozycyjnym, buntowniczym lub niszczycielskim). Występuje ono u jednostek dobrze zintegrowanych ze swoją grupą rówieśniczą.

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Zaburzenie to występuje zazwyczaj u młodszych dzieci i charakteryzuje się przede wszystkim nasilonym buntowniczym, nieposłusznym, niszczycielskim zachowaniem, które nie obejmuje czynów przestępczych lub bardziej skrajnych form zachowania agresywnego lub aspołecznego.

Inne zaburzenia zachowania

Dziecięce

- zaburzenie behawioralne

Mieszane zaburzenia zachowania i emocji

Zaburzenie charakteryzuje się współistnieniem uporczywego, agresywnego, aspołecznego lub buntowniczego zachowania z ewidentnymi objawami depresji, lęku lub innych zaburzeń emocjonalnych.

Depresyjne zaburzenie zachowania

Kategoria ta jest kombinacją zaburzeń zachowania z uporczywym i wyraźnym obniżeniem nastroju, które wyraża się tym, że pacjent czuje się niezmiernie nieszczęśliwy. Ponadto stwierdza się utratę zainteresowań i odczuwania przyjemności ze zwykłych zajęć, samoobwinianie się i poczucie beznadziejności, a także zaburzenia snu i apetytu.

Lęk przed separacją w dzieciństwie

Powinien być rozpoznawany tylko wtedy, gdy strach przed separacją jest głównym źródłem lęku i gdy lęk pojawił się w okresie wczesnego dzieciństwa. Od normalnego lęku przed separacją różni się znacznie większym natężeniem oraz poważnymi trudnościami funkcjonowania społecznego.

Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie

Są to lęki w dzieciństwie, które odznaczają się znaczną specyficznością rozwojową, większym niż w normie natężeniem i pojawiają się (do pewnego stopnia) u większości dzieci. Nie obejmuje:

Lęk społeczny w dzieciństwie

Zaburzenie to cechuje przesadna ostrożność wobec obcych i lęk przed nowymi, nieznanymi lub społecznie zagrażającymi sytuacjami. Kategoria ta powinna być stosowana wyłącznie wtedy, gdy lęk pojawia się we wczesnym dzieciństwie i różni się od zwykłego lęku zarówno stopniem natężenia, jak i towarzyszącymi problemami w funkcjonowaniu społecznym. Zaburzenie polegające na wycofywaniu się, typowe dla okresu dzieciństwa lub wieku młodzieńczego

Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie

Pewne zaburzenia emocjonalne występują u większości małych dzieci tuż po urodzeniu się młodszego brata lub siostry. Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie powinno być rozpoznawane tylko wtedy, jeżeli zarówno stopień nasilenia, jak i trwałość zaburzeń odbiegają od normy i towarzyszą im nieprawidłowości w interakcjach społecznych.

Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa

Zaburzenie tożsamości

Nadmierny lęk

Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

Wspólną cechą tej heterogennej grupy zaburzeń są zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w okresie rozwojowym. w odróżnieniu od całościowych zaburzeń rozwojowych brak tu konstytucjonalnie uwarunkowanej niezdolności do interakcji społecznych lub niedoborów w zakresie wszystkich sfer funkcjonowania. w wielu przypadkach podstawową rolę w etiologii odgrywają poważne nieprawidłowości i mankamenty otoczenia społecznego dziecka.

Mutyzm wybiórczy

Charakteryzuje się wyraźną, emocjonalnie zdeterminowaną wybiórczością werbalnego komunikowania się, polegającą na tym, że dziecko w pewnych sytuacjach rozmawia swobodnie, ale w innych (określonych) - przestaje mówić. Zaburzeniu towarzyszą zwykle pewne cechy osobowości, takie jak: lękliwość, wycofywanie się, nadmierna wrażliwość lub upór.

Reaktywne utrudnienie nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie

Rozpoczyna się ono w pierwszych pięciu latach życia dziecka i charakteryzuje się uporczywymi odchyleniami od normy we wzorcach relacji społecznych dziecka. Należą do nich np.: lękliwość i nadmierna czujność, ubogie interakcje społeczne z rówieśnikami, agresja wobec siebie i innych. Czasami pacjent czuje się niezmiernie nieszczęśliwy. W niektórych przypadkach dochodzi do zahamowania wzrostu. Odchylenia te zależą od zmian w otoczeniu dziecka. Zaburzenie to występuje prawdopodobnie jako bezpośredni rezultat znacznych zaniedbań ze strony rodziców i nieumiejętnego lub złego obchodzenia się z dzieckiem.

Nadmierna łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych w dzieciństwie

Jest to szczególny wzór nieprawidłowego funkcjonowania społecznego, który powstaje w pierwszych pięciu latach życia. Dzieci bardzo łatwo przywiązują się do wszystkich bez wyboru i pragną zwracać na siebie uwagę, oraz słabo modulują interakcje z rówieśnikami. Zaburzenie to utrzymuje się uporczywie, mimo wyraźnych zmian w otoczeniu społecznym dziecka. Zależnie od okoliczności mogą wystąpić zaburzenia emocji i zachowania.

Tiki

Głównym objawem tego zaburzenia jest jakaś postać tików. Tik jest mimowolnym, raptownym, powtarzającym się, nierytmicznym ruchem (obejmującym najczęściej ograniczone grupy mięśni) lub wyrzucaniem z siebie dźwięków lub wyrazów, które nie służą żadnemu widocznemu celowi. Tiki są przeżywane jako coś, czemu nie można się oprzeć, ale zazwyczaj można się powstrzymać w pewnym stopniu i raczej na krótko. Tiki nasilają się w okresie stresu, a znikają podczas snu. Do częstych prostych tików ruchowych zaliczamy: mruganie oczami, ruchy szyi, wzruszanie ramionami i grymasy twarzy. Do pospolitych prostych tików głosowych (wokalnych) zaliczamy: pochrząkiwanie, szczekający kaszel, pociąganie nosem i syczenie. Do złożonych tików ruchowych należą między innymi: uderzanie się, skakanie i podskakiwanie, a do głosowych - powtarzanie pojedynczych słów, społecznie nieakceptowanych, często obscenicznych słów.